malformaciones congénitas musculoesqueléticas

63.2% are girls. Levitt C. Preconception Health promotion. 0000013257 00000 n Las anomalías que afectan los autosomas (los 22 pares de cromosomas que son iguales en hombres y mujeres) son más frecuentes que las que... obtenga más información , defectos de un solo gen Defectos de un gen único Los trastornos genéticos determinados por un gen único (trastornos mendelianos) son más fáciles de analizar y la mayoría se comprende bien. Generalidades sobre las anomalías cromosómicas, Malformaciones congénitas craneofaciales y musculoesqueléticas, anomalías congénitas del cuello y la espalda. Objective: Describe the clinical-epidemiological characteristics in live newborns and children treated at the Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT). Las malformaciones congénitas de la cadera y las articulaciones. Eydoux P, Choiset A, Le Porrier N, Thépot F, Szpiro-Tapia S, Alliet J, et al. Más de tres cuartas partes de los pacientes manifiesta afectación musculoesquelética, que puede incluir laxitud articular, escoliosis o cifosis, hemivértebras, cúbito valgo, contracturas, manos y pies pequeños y/o costillas anómalas. Tanto la enfermedad microquística como la macroquística se pueden asociar con una desviación del mediastino; en la enfermedad bilateral, se puede ver el corazón comprimido, aunque no desviado. Las malformaciones congénitas se presentan en 6 % de los. Estos... obtenga más información . La incidencia varía según región geográfica, siendo de alrededor de 1 en 500 en el Reino Unido y 1 en 2.000 en Estados Unidos. exactitud de la información de la página web de Orphanet. 12-15% (anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas), Marden PM, Smith DW, McDonald MJ. En la ecografía los riñones se ven reemplazados por quistes de tamaño variable rodeados por estroma hiperecogénico. Las malformaciones congénitas se observan con menor frecuencia (≤30% de los casos), pudiendo incluir defectos cardíacos (comunicación interventricular/auricular y ductus arterioso persistente), malformaciones urogenitales (riñón único, en herradura y displasia renal), atresia intestinal, paladar ojival o hendido y craneosinostosis. Características clínico-epidemiológicas de las malformaciones congénitas músculo-esqueléticas. h�b```b``-b`c`p`f@ aVv�@�a��N� .W Gl���� B��[��S`r喐��YٝC��Z,��S�b��79Et�����(v�`�s���df������+i,��}�VH#���ޙR���b�dW�/j��ٝ)hf���;KYg�/�(�����79�L��9�?��Op��ܝ���%f`�8-r�M����MP3��|��v�ąji �����Wtt@8��������V�ZU"(���j``L���*Gf`. China-U.S. Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. %%EOF 0000011433 00000 n Conozca más información sobre los Manuales MSD y sobre nuestro compromiso con Global Medical Knowledge, Proveedor confiable de información médica desde 1899, Introducción a las malformaciones congénitas craneofaciales y musculoesqueléticas, Malformaciones congénitas de las extremidades, Anomalías congénitas del cuello y la espalda, Displasia del desarrollo de la cadera (DDC), Rodilla vara (genu varum) (piernas arqueadas) y rodillas valgas (genu valgum) (rodillas en x), Pie equinovaro (zambo) y otras anomalías del pie, Generalidades sobre las malformaciones craneofaciales congénitas. El diagnóstico de anencefalia durante el segundo trimestre se basa en la demostración de ausencia de calota y hemisferios cerebrales. Como el fenotipo clínico es heterogéneo, el diagnóstico diferencial incluye al grupo completo de síndromes dismórficos/con múltiples anomalías congénitas caracterizados por retraso psicomotor y discapacidad intelectual asociada a malformaciones cerebrales. En consecuencia, la alteración en su desarrollo lleva a Las anomalías craneofaciales congénitas Generalidades sobre las malformaciones craneofaciales congénitas Las malformaciones craneofaciales congénitas son un grupo de defectos causados por el crecimiento o el desarrollo anormal de las estructuras del tejido blando y/o los huesos de la cabeza y la... obtenga más información son causadas por el crecimiento y/o desarrollo anormal de la cabeza y los huesos y/o las estructuras de tejido blando de la cara. o [ “pediatric abdominal pain” ] 2009 Feb;113(2 Pt 1):451-61. La anencefalia es invariablemente letal, aproximadamente en el 50% de estos casos se produce mortalidad intrauterina, y el resto muere dentro de las pocas horas de nacidos. Se trata de anomalías estructurales o funcionales, como los trastornos metabólicos, que ocurren durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida. Se recomienda, además del estudio ecográfico, realizar un cariograma para descartar trisomía 13 y la realización de una ecocardiografía para descartar las malformaciones cardíacas usualmente presentes en los síndromes que incluyen al encefalocele entre sus características. No controlamos ni tenemos ninguna responsabilidad por el contenido de ningún sitio de terceros. La gastrosquisis es la malformación congénita en la cual existe una herniación visceral a través de un defecto en la pared abdominal lateral a un cordón umbilical intacto, y que no está cubierta por una membrana. Esta obstrucción baja puede dar origen a megavejiga, megauréter, hidronefrosis y finalmente displasia renal (Potter tipo IV); dependiendo del momento y gravedad de la obstrucción ésta puede llevar a rotura del tracto urinario causando uroperitoneo secundario. Por eso es de suma importancia valorar al paciente en forma integral. Usualmente las alteraciones del cráneo y cerebro son más fáciles de visualizar que los defectos espinales. El 57.7% tenían un peso al nacer entre 2500-4000 gr. Las curvas moderadas (20-40°) se tratan en forma conservadora (p. Pueden implican un solo sitio, específico (p. Cara: examen del perfil, órbitas oculares y labio superior. Por no ser ésta la realidad de América Latina, sólo mencionaremos los de uso más extendido: AnencefaliaMalformación congénita caracterizada por ausencia total o parcial del cráneo, la piel que lo recubre y la masa encefálica, producida por un defecto en el cierre anterior del tubo neural, se asocia con espina bífida y onfalocele. La malformación de alguna de las extremidades se denomina de acuerdo a la parte del miembro afectada. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave. Extremidades: examen del fémur, tibia y peroné, húmero, radio y cúbito, manos y pies (incluyendo forma y ecogenicidad de los huesos largos y movimiento articular). De acuerdo con la momenclatura internacional para displasias esqueléticas, éstas se subdividen en 3 diferentes grupos: Existe una gran cantidad de displasias esqueléticas, cada una con un riesgo de recurrencia específico, distinto fenotipo y distintas implicancias pronósticas. 0000007678 00000 n El onfalocele tiene una incidencia de 1 en 4.000 nacimientos, siendo 5 veces más frecuente en el sexo femenino. Lesiones sobre L3 se asocian a paraplejia completa, las bajo L3 resultan en déficits motores y sensoriales variables en las extremidades inferiores. El diagnóstico suele hacerse en el tercer trimestre, aunque se han reportado casos más precoces. 0000000016 00000 n En recién nacidos sintomáticos, se realiza toracotomía con lobectomía, con un 90% de sobrevida. Estos correos electrónicos pueden conservarse en los buzones de correo de los equipos, en nuestros servidores de backoffice, pero no se registrarán en nuestras bases de datos (para obtener más información, consulte nuestra sección Reglamento General de Protección de Datos (GDPR), privacidad de datos y confidencialidad). Aunque la enfermedad es autosómica dominante, todos los casos descritos se han producido de manera esporádica. Columna vertebral: examen transversal y longitudinal. 0000005728 00000 n Esta enfermedad se encuentra en 1 cada 30.000 nacimientos, en igual proporción entre los sexos femenino y masculino. La infección por el virus Zika inicialmente descrita como una enfermedad febril leve, hoy se conoce por estar asociada a malformaciones congénitas, destacando la microcefalia. El pie equinovaro Pie equinovaro (zambo) y otras anomalías del pie El pie equinovaro, a veces conocido como pie zambo, se caracteriza por flexión plantar, inclinación hacia adentro del talón (respecto de la línea media de la pierna) y aducción del antepié ... obtenga más información (pie zambo) es un defecto en el cual el pie y el tobillo están torcidos fuera de forma o de posición. The mortality rate: 0.6 per 1000 live newborns. 0000009822 00000 n El diagnóstico ecográfico se hace a través de la visualización de tumores pulmonares hiperecogénicos en cualquiera de sus tres variantes, macroquística, mixta o microquística. Abarcan desde trastornos repentinos y de corta duración, como fracturas, esguinces y distensiones, a enfermedades crónicas que causan limitaciones de las capacidades funcionales e incapacidad permanentes. Frecuentemente se puede observar oligohidroamnios asociado, pero no siempre. En este examen se sugiere hacer una revisión ordenada y sistemática como se describe a continuación: Sin embargo, además de la ecografía obstétrica se han desarrollado métodos más precoces de detección de anomalías y aneuploidías, en especial en países donde se ha legalizado el aborto7. %PDF-1.4 %���� Iniciar sesión. La incidencia de malformaciones congénitas en España es de aproximadamente 15 por cada 1.000 recién nacidos. Algunas definiciones básicas se describen a continuación: Finalmente, las anomalías congénitas se clasifican como mayores o menores, entendiéndose como anomalía congénita mayor la que representa un riesgo vital, requiere de cirugía o implica secuelas estéticas severas, y menor si no presenta secuelas estéticas significativas, ni alteraciones en la calidad o esperanza de vida del paciente1,2. Una malformación es un error en el desarrollo normal de un órgano o tejido. sin revisión por pares, congenital anomalies, morphological development, malformations, deformations, disruptions, dysplasias. Se deben evaluar todas las extremidades, tanto en su largo, forma y mineralización como en sus movimientos, y además, deben buscarse anomalías en otros órganos, especialmente en el cráneo, tórax y columna. Burgoyne PS, Holland K, Stephens R. Incidence of numerical chromosome anomalies in human pregnancy estimation from induced and spontaneous abortion data. Causas de las malformaciones en el embrión. También se puede ver obstrucción abdominal por compresión pancreática, en el páncreas anular, o por bandas peritoneales fibrosas. Atresia duodenalLa atresia duodenal consiste en la completa obliteración del lumen del duodeno, es la atresia congénita más común del intestino delgado. Más de 30 síndromes descritos incluyen el encefalocele entre sus características.Tiene una incidencia de 1 en 2 mil nacidos vivos, presentándose en igual proporción en el sexo femenino y masculino. El tipo perinatal es invariablemente letal, sea in utero, o en el período neonatal debido a hipoplasia pulmonar. El diagnóstico ecográfico de la atresia duodenal está dado por la visualización de la “doble burbuja” característica, dada por la dilatación gástrica y del duodeno proximal, lo que comúnmente se asocia a polihidroamnios. Material and Methods: Observational, descriptive and retrospective study. El diagnóstico se hace a través de la observación de una masa paracraneana, la cual en el 75% de los casos es occipital, en el 12% frontal y en el 13% parietal. La Gastrosquisis y la luxación congénita de la cadera, fueron más frecuentes. La mayor colección digital de laProducción científica-tecnológica del país. Association with major malformations. 0000103819 00000 n A continuación se enumeran las malformaciones fetales que son invariablemente letales. Las malformaciones congénitas se presentan en 6 % de los 0000103245 00000 n Malformación congénita caracterizada por ausencia total o parcial del cráneo, la piel que lo recubre y la masa encefálica, producida por un defecto en el cierre anterior del tubo neural, se asocia con espina bífida y onfalocele. Para otro tipo de 155 medical records of patients with congenital musculoskeletal malformations were reviewed. Se puede encontrar polihidroamnios (generalmente después de las 25-26 semanas de edad gestacional) en aproximadamente el 75% de los casos, lo que podría ser consecuencia de la dificultad de deglución del feto debido a la compresión esofágica por las vísceras herniadas. Anomalias congénitas con indicación de estudio genético 8,9. (Véase también Introducción a las malformaciones congénitas craneofaciales y enfermedades musculoesqueléticas y Generalidades sobre las malformaciones craneofaciales congénitas ). . El diagnóstico ecográfico es posible en los tipos perinatal y posiblemente en el neonatal, y se basa en la visualización de riñones aumentados de tamaño bilateralmente, de parénquima uniformemente hiperecogénico. El tamaño y nivel del defecto espinal determinan el pronóstico neonatal. Estos defectos ocurren debido a la falla del cierre de los arcos vertebrales antes de las 6 semanas de gestación, secundario a una falla del desarrollo normal del tejido ectodérmico. El diagnóstico se ve facilitado por el reconocimiento de anomalías asociadas tanto en la calota como en el cerebro. En este artículo se describen las malformaciones congénitas más importantes divididas por sistemas, la mayoría son diagnosticables a través del ultrasonido; sin embargo, hay un grupo de ellas que no son posibles de diagnosticar, otras que se desarrollan tardíamente en el embarazo y finalmente existen casos en que el examen ultrasonográfico puede sugerir una anormalidad inexistente. [Jos] DRAAISMA | ITHACA* - Última actualización: Febrero 2021, Nuestro sitio web no incluye ningún tipo de publicidad Leppig KA, Werler MM, Cann CI, Cook CA, Holmes LB. Las malformaciones espinales abiertas son las más comunes, siendo la forma clínica más severa, incluyen un defecto en la cobertura de piel y huesos, y la protrusión de un saco que contiene tejido nervioso. Hospital Regional Docente de Trujillo. 57.7% had a birth weight between 2500-4000 gr. 1993 Sep;20(3):537-49. A las 5 semanas de edad gestacional, el lumen duodenal se ve obliterado por epitelio proliferativo; la recanalización de éste se restablece para la semana 11; la falla de la vacuolización puede conducir a estenosis o atresia. Cráneo: examinar su integridad y forma, además de la medición del diámetro biparietal y del perímetro craneano. Características clínico-epidemiológicas de las malformaciones congénitas músculo-esqueléticas. Un 57.7% tienen un peso normal al nacer.TesisspaUniversidad Nacional de Trujilloinfo:eu-repo/semantics/openAccesshttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/pe/Universidad Nacional de TrujilloRepositorio institucional - UNITRUreponame:UNITRU-Tesisinstname:Universidad Nacional de Trujilloinstacron:UNITRUAnormalidades congénitas musculoesqueléticasEpidemiologíaCaracterísticas clínico-epidemiológicas de las malformaciones congénitas músculo-esqueléticas. 0000080314 00000 n La primera causa de muerte entre menores de un año fue el bajo peso al nacer, con una gran incidencia del crecimiento intrauterino retardado o CIUR durante el embarazo, así como afecciones perinatales y malformaciones congénitas Más detalles: Incidencia de las displasias esqueléticas. La ventriculomegalia en diferentes grados se asocia virtualmente a la totalidad de los casos al nacer, y a un 70% en el trimestre medio. de Euskadi, días de estancia y estancia media por diagnósticos a tres dígitos, Territorio Histórico y sexo Dichas enfermedades han existido en el ser humano desde la Prehistoria, y siguen presentes actualmente en una gran parte de los recién nacidos. La mayoría de las malformaciones congénitas, son de causa desconocida, y muchas veces se asocian a otras malformacio-nes orgánicas como malformaciones cardiacas, de vías uri-narias o sistema digestivo. Se caracteriza por enanismo rizomélico, extremidades encorvadas y lordosis. Dos de las anomalías más comunes son, Tortícolis congénito Tortícolis congénito Las anomalías del cuello y la espalda pueden ser causadas por lesiones de partes blandas u óseas o por malformaciones vertebrales. Se debe monitorizar estrechamente el desarrollo y valorar la fisioterapia y la logopedia. 0000103206 00000 n ej., plagiocefalia posicional, es decir aplanamiento de la cabeza debido a la posición en decúbito lateral prolongada en una posición). La talla baja está presente en la mitad de los casos. El descubrimiento incidental de una displasia esquelética en una ecografía de rutina necesita de un examen sistemático para llegar al diagnóstico correcto. El 48.4% proceden de Trujillo. A día de hoy, la OMS afirma que unos 276.000 recién nacidos mueren dentro de las 4 . ej., el síndrome velocardiofacial, síndrome de Treacher Collins). (Véase también Introducción a las malformaciones congénitas... obtenga más información, Defectos vertebrales congénitos Anomalías congénitas del cuello y la espalda Las anomalías del cuello y la espalda pueden ser causadas por lesiones de partes blandas u óseas o por malformaciones vertebrales. Definición de la enfermedad Es un síndrome dismórfico/con múltiples anomalías congénitas, de origen genético y poco frecuente caracterizado por retraso psicomotor, discapacidad intelectual y dismorfia facial de leve a moderada asociado a malformaciones cerebrales variables (incluyendo patrón giral anómalo, ventriculomegalia, anomalías de la sustancia blanca e hipoplasia del cuerpo . Las funciones intestinal y vesical se pueden también ver comprometidas. ej., edad) Problemas en embarazos previos (p... obtenga más información , o una combinación de factores genéticos y ambientales; un número cada vez menor de casos se considera idiopático. Malformaciones pesquisables por ultrasonido. No pretenden de ningún modo sustituir el cuidado y asesoramiento de un médico especialista. El diagnóstico es clínico e incluye radiografías de la columna. El tipo neonatal causa la muerte durante el primer año de vida debido a insuficiencia renal. Se revisó 155 historias clínicas de pacientes con malformaciones congénitas musculoesqueléticas. Anormalidades congénitas musculoesqueléticas Epidemiología: Citar; Exportar Registro. Disrupción: es el defecto morfológico de un órgano o de una región del organismo cuyo desarrollo era originalmente normal, secundario a una interferencia externa (ej: síndrome de banda amniótica). Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile, Citación Donoso Bernales B, Oyarzún Ebensperger E. congenital anomalies. Una mujer de 30 años de edad y su esposo de 32 años acudieron al consultorio debido a tres abortos consecutivos. 2018, Características epidemiológicas y clínicas de las cardiopatías congénitas en niños menores de 5 años del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo durante enero – diciembre 2012, Factores maternos asociados a malformaciones congénitas en recién nacidos de un Hospital de Trujillo, Perú, Anormalidades congénitas musculoesqueléticas. Estos trastornos son el resultado de la limitación congénita del movimiento articular en el útero. En los meningoceles hay protrusión de las meninges, sin tejido nervioso. 101: Ultrasonography in pregnancy. (25,0%), seguidas de las cardíacas en 11 casos (21,1%), las musculoesqueléticas (incluidas las malformaciones óseas craneales, según clasificación EUROCAT) en 10 casos (19,2%), las hepaticodigestivas . Este grupo de defectos se pueden dividir en tres categorías. Exportar a RefWorks; Exportar a EndNoteWeb; Exportar a EndNote; Descripción; Metadatos; id: . En un quinto de los casos, se pueden ver también aneurismas cerebrales. Cerebro: examen de los ventrículos cerebrales, plexos coroídeos, mescencéfalo, fosa posterior (cerebelo y cisterna magna), y medición de los cuernos anterior y posterior de los ventrículos laterales. La incidencia es de aproximadamente 1 por cada 4.000 nacimientos, siendo 2 veces más frecuente en recién nacidos de sexo masculino. El tórax pequeño determina la hipoplasia torácica, característica de la displasia tanatofórica. Este material, por tanto, no debería usarse como base para el diagnóstico y tratamiento, Recursos de enfermedades raras para personas refugiadas/desplazadas, sección Reglamento General de Protección de Datos (GDPR), privacidad de datos y confidencialidad), Designaciones y medicamentos huérfanos (0). Todos los derechos reservados. 1987 Jul;27(3):505-23. Presencia de 2 o más malformaciones mayores; Holoprosencefalia; Higroma quístico; Comunicación aurículo-ventricular Malformaciones de la pared abdominal: onfalocele y gastrosquisisEl onfalocele se define como la malformación congénita caracterizada por la protrusión del contenido abdominal a través de la inserción umbilical y cubierta por una membrana que puede o no estar indemne. La incidencia de atresia duodenal es de 1 en 10.000 nacimientos, y un tercio de ellos presenta trisomía 21. Su incidencia varía geográficamente y según la población estudiada, entre 1 en mil nacimientos en Estados Unidos, hasta 1 en 100 en algunas regiones del Reino Unido. (Véase también Introducción a las malformaciones congénitas craneofaciales... obtenga más información pueden ser congénitas. Las anomalías congénitas en conjunto con la restricción del crecimiento intrauterino dan cuenta del 50 a 60% de la mortalidad fetal. Aquí se enumeran las anomalías congénitas que tendrían indicación de realización de estudio genético debido a su alta asociación con cromosomopatías. 57.7% had a birth weight between 2500-4000 gr. 2023-01-10, Toda la información y documentos presentes en este portal tienen como único propósito el de informar. Congenital anomalies in the newborn infant, including minor variations. Pueden implican un solo sitio, específico (p. La vía de parto recomendada va a depender del tamaño del defecto, la cantidad de masa encefálica herniada y las anomalías asociadas. Otras malformaciones pueden afectar las orejas Anomalías congénitas del oído Las orejas pueden estar ausentes, malformadas o estar desarrolladas en forma incompleta al nacer. 119 pág. Es posible mejorar las curvas graves (> 40°) con cirugía (p. El suplemento periconcepcional de la dieta materna con ácido fólico reduce a la mitad el riesgo de desarrollar estos defectos10,11. Los huesos de manos y pies son pequeños (braquidactilia) y existe macrocefalia con aplanamiento del puente de la nariz, aplastamiento frontal y mandíbula ancha. Dentro de nuestro campo de estudio merecen especial mención las aneuploidías, tanto por su valor pronóstico, como por el desarrollo que se ha logrado en el diagnóstico prenatal de éstas3,4. Aunque la hernia diafragmática aislada es un defecto anatómico fácil de reparar, se asocia a una mortalidad perinatal de alrededor del 50%, dada principalmente por hipoxemia secundaria a la hipertensión pulmonar resultante del desarrollo anormal del lecho vascular pulmonar. Estar correctamente vacunada antes del embarazo. En el examen transversal, la vértebra normal tiene la apariencia de una circunferencia cerrada que va cubierta por piel, mientras que en la espina bífida la vértebra toma forma de U y se puede asociar a un saco quístico posterior a la columna. De no mediar tratamiento, ambas... obtenga más información (rodillas en x), las rodillas parecen estar giradas hacia adentro. Hay un 26% de asociación a otras malformaciones, siendo las más frecuentes el pectus excavatum, hidrops fetal y agenesia renal. Gastroschisis and congenital dislocation of the hip were more frequent. 72 0 obj <> endobj Las anomalías musculares pueden aparecer en forma aislada o como parte de un síndrome. 0000103609 00000 n El riñón poliquístico infantil o Potter tipo I, se caracteriza por riñones marcadamente aumentados de tamaño debido a múltiples quistes corticales y túbulos colectores dilatados. Results: The prevalence: 2.38 per 1000 live newborns. Tasa de mortalidad: 0.6 por 1000 recién nacidos vivos. Cuando hay compresión cardíaca y de los grandes vasos torácicos, se desarrolla hidrops fetal. Hospital Regional Docente de Trujillo.info:eu-repo/semantics/bachelorThesisSUNEDUTítulo ProfesionalMédico CirujanoMedicinaUniversidad Nacional de Trujillo.Facultad de MedicinaORIGINALCastroSánchez_D.pdfCastroSánchez_D.pdfCaracterísticas clínico-epidemiológicas de las malformaciones congénitas músculo-esqueléticas. Otros defectos del pie incluyen metatarso aducto Metatarso aducido El pie equinovaro, a veces conocido como pie zambo, se caracteriza por flexión plantar, inclinación hacia adentro del talón (respecto de la línea media de la pierna) y aducción del antepié ... obtenga más información , metatarsus varus Metatarso varo El pie equinovaro, a veces conocido como pie zambo, se caracteriza por flexión plantar, inclinación hacia adentro del talón (respecto de la línea media de la pierna) y aducción del antepié ... obtenga más información , pie calcaneovalgo Pie calcaneovalgo El pie equinovaro, a veces conocido como pie zambo, se caracteriza por flexión plantar, inclinación hacia adentro del talón (respecto de la línea media de la pierna) y aducción del antepié ... obtenga más información , y pie plano Pie plano El pie equinovaro, a veces conocido como pie zambo, se caracteriza por flexión plantar, inclinación hacia adentro del talón (respecto de la línea media de la pierna) y aducción del antepié ... obtenga más información .

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